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陕西柞水省粮食储备库“8.8”机械伤害安全生产事故调查报告

  • 索 引 号
    zsxrmzf/2025-06595
  • 主题分类
    安全生产监管
  • 发布机构
    柞水县人民政府
  • 成文日期
    2025-11-10 17:54
  • 效力状态
    {wbtimeliness}
  • 文     号

2025881031分,县应急局陕西柞水省粮食储备库报告当日上午9点10分陕西柞水省粮食储备库发生机械伤害安全生产事故,造成谢关申1人死亡

接到事故报告后,根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等法律法规规定,县政府成立了由县应急管理局牵头县公安、人社发改局、粮食局、工会等部门为成员的事故调查组,深入陕西柞水省粮食储备库开展事故调查工作。

调查组本着科学严谨、实事求是、公开公正和“四不放过”原则,通过现场勘察、查阅资料、调查取证,查明了事故发生原因、经过、人员伤亡等情况,认定了事故性质和责任,提出了有关责任人员和责任单位的处理意见,并针对事故原因及暴露出的问题提出了防范措施和建议。现将调查情况报告如下:

一、企业基本概况

陕西柞水省粮食储备库,注册地址陕西省商洛市柞水县石镇湾潭子,成立于1999年4月20日,隶属水县粮食局出资建设管理的政策性国有企业类型为内资企业法人,注册资本为89万元人民币,法定代表人为龚兴锋,工商注册号为612527000000079,统一社会信用代码91611026223471109Q。经营范围包括房屋租赁和粮食收购、调销、仓储等业务,现有员工16人。

二、事故发生经过及救援情况

2025年8月8日8时30分,陕西柞水省粮食储备库准备将其在中粮贸易(西安)有限公司购买的100吨粮食入3号库房。粮食储备库主任龚兴锋带领粮库3名职工、3名民工和3名运粮司机共同开展输粮机移动作业,为粮食入库做前期准备工作。8时50分左右,完成了第一台输粮机(10米长)入库工作。紧接着开始第二台输粮机移动作业,第二台输粮机放置在3号储粮库门前,呈头北尾南横向摆放。当时主要工作任务是将该输粮机调整为头西尾东方向移入3号储粮库。由于第二台输粮机长12米,宽0.9米,体型较长且较重,储备库主任龚兴锋临时请来储备库斜对面轮胎修理部的谢关申帮忙,谢关申带了2个徒弟一同参与。开始移动输粮机时,龚兴锋、龙文安、谢关申站在输粮机北侧靠近尾部位置,谢关申的两名徒弟刘海翔和周文宾则位于南侧靠近尾部位置,与龚兴等人相对;3个运粮司机和粮库1名职工站在西侧,3个民工在3号库内。当使用输粮机支撑架将输粮机头部支起约2米高,输粮机头部进入3号库5米左右时,输粮机尾部抵住东边的粮库墙上,无法继续移动。为了将输粮机尾部向北边调整,以便继续入库,在输粮机尾部抬升的过程中,输粮机突然失衡,头部砸下3号库地面,尾部骤然翘起,底部支撑架随之脱落,导致整机坠落,砸中处于尾部的谢关申。龚兴锋看见谢关申头北脚南,面部微向西侧,仰面倒地,输粮机尾部压在谢关申左侧胸腔,立即呼叫在场所有人抬起输粮机,并用枕木支撑。龙文安随即拨打120急救电话。8分钟左右,县医院120救护人员赶到事故现场,对谢关申实施心电监测等急救措施,抢救约10钟左右,县医院120医生宣布谢关申已无生命体征。

三、人员伤亡情况及直接经济损失

死者谢关申,男,汉族,54岁,柞水县杏坪镇柴庄社区人,身份证号码612527********2611

事故发生时间:2025889:10左右

事故发生地点:陕西柞水省粮食储备库3号库门口。

事故类型:机械伤害事故。

本次事故造成1人死亡,经济损失120余万元。

四、事故发生的原因和事故性质

经勘查、取证、分析,事发地点位于陕西柞水省粮食储备库3号库门口。3号库库门朝东,高2.5米,宽1.8米,库门前有3步台阶,库门离院子地面约1米高。3号库座西朝东,3号库和院子呈南北走向,院子长约50米,宽约7米。当用输粮机支撑架把输粮机头部支起2米,输粮机头部进入3号库5米左右的时候,输粮机尾部抵到东边的粮库墙上,无法继续移动。为了将输粮机尾部向北边调整,便于输粮机继续入3号粮库。在输粮机尾部抬升的过程中,输粮机突然失衡,头部砸下3号库地面,尾部骤然翘起,输粮机底部支撑架随之脱落,致使输粮机整体坠落,砸中处于尾部的谢关申,导致谢关申受伤,经120现场抢救无效死亡。

(一)事故直接原因

作业现场狭窄,库门距离院子地面较高,输粮机出入库困难,导致输粮机突然失衡,输粮机底部支撑架突然脱落,致使输粮机整体坠落砸死谢关申,是造成本次事故的直接原因。

(二)事故间接原因

1.企业安全教育培训不到位。职工三级安全教育培训和日常安全教育不到位,新参加输粮机移动作业人员没有进行安全培训和技术交底,职工安全意识淡薄,安全保护意识差。

2.企业安全管理不到位。虽然制定了相关安全管理制度,但安全管理措施落实不力,现场安全防护措施不到位,作业现场没有安排专人指挥安全,未聘请专业人员或有经验人员作业。

3.企业安全隐患排查不到位。虽然按照安全生产隐患排查制度进行了排查,但粮库原设计库门三步台阶离粮库院子距离较高,输粮机出入困难,不能满足输粮机出入库运粮的新需求,存在一定的安全隐患。

4.柞水县粮食局行业监管履行不到位。县粮食局在日常监管过程中,未严格落实行业监管责任,未严格加强作业现场安全检查。

五、对公司相关责任人是否涉嫌刑事犯罪的认定

根据事故调查组对事故责任单位有关责任人的调查情况,没有事实证据表明有关责任人存在故意组织指使安排违章冒险作业的情形,未涉嫌构成强令、组织他人违章冒险罪;没有事实证据表明有关责任人存在决定不报、迟报、谎报事故情况或者指使、串通有关人员不报、迟报、谎报事故情况、贻误事故抢救、在事故抢救期间擅离职守或者逃匿、伪造、破坏事故现场等情节严重或者特别严重的情形,未涉嫌构成不报、谎报安全事故罪。

六、事故责任认定和处理意见

(一)事故责任个人及处理意见

1.谢关申,男,柞水锐科途轮胎公司法人,主要经营轮胎及轮胎补气等业务。安全意识淡薄,在进行输粮机移动作业时,未能发现直接危及人身安全的紧急情况,没有接受安全生产教育、培训和工作所需的安全生产知识就参加输粮机移动作业,违反了《安全生产法》第五十五、五十八条之规定,导致发生一起生产安全事故,造成其本人死亡。鉴于谢关申已死亡,免于责任追究。

2.柳诗献,男,陕西柞水省粮食储备库副主任,3号库库管员,负责3号仓库入库安全生产工作。安全管理责任履行不到位,现场指挥混乱,没有及时发现和消除输粮机失衡安全隐患,员工安全教育培训落实不到位,新参加作业人员没有经过安全培训,作业人员安全意识淡薄,对事故发生负有管理责任。违反了《安全生产法》第二十条第二、第五、第款之规定建议由柞水县应急管理局按照《安全生产法》第九十条之规定给予柳诗献行政处罚。(上年度收入20%至50%)

3.邓应斌,男,陕西柞水省粮食储备库副主任,负责公司安全生产、仓储管理等工作。安全管理责任履行不到位,按照“管生产必须管安全”的要求,未能严格督促员工严格执行企业相关安全生产管理制度,安全隐患排查不到位,现场安全防护措施不到位,员工安全培训不到位,新参加作业人员没有经过安全培训,作业人员安全意识淡薄,对该事故的发生负有管理责任。违反了《安全生产法》第二十条第二、第五款之规定。建议由柞水县应急管理局按照《安全生产法》第九十条之规定给予邓应斌行政处罚(上年度收入20%至50%)

4.龚兴锋,男,陕西柞水省粮食储备库法人、主任负责公司全面工作,是企业安全生产第一责任人。未有效履行安全生产主要负责人管理责任,安全管理不到位,安全隐患排查不到位,安全培训不到位,新参加作业人员没有经过安全培训,作业人员安全意识淡薄,对事故的发生负有重要领导责任。违反了《安全生产法》第二十一条第三款、第五款之规定。建议由柞水县应急管理局依据《安全生产法》第九十五条第一款之规定给予龚兴锋行政处罚。(上年度收入40%

(二)事故责任单位及处理意见

陕西柞水省粮食储备库,安全主体责任落实不到位,安全管理制度、安全教育培训、安全管理措施落实不到位,对事故发生负安全生产主体责任。陕西柞水省粮食储备库违反了《安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第二款、第四十四条第一款之规定。按照《安全生产法》第一百一十四条之第一款和《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第二款之规定给予陕西柞水省粮食储备库行政处罚。(50万至70万

事故行业监管单位处理意见

柞水县粮食局在日常监管过程中,未严格落实行业监管责任,未严格加强作业现场安全检查。违反了《陕西省安全生产事前问责实施办法(试行)》第八条第二款之规定,建议由柞水县安委办根据《陕西省安全生产事前问责实施办法(试行)》第十二条之规定对其主要负责人和分管安全领导进行约谈。

七、事故防范和整改措施建议

(一)强化企业安全主体责任。陕西柞水省粮食储备库要强化安全管理,完善安全生产责任制、安全生产管理制度。强化粮库作业现场安全管理,及时发现消除安全隐患,制止和纠正违规操作行为。聘用和雇佣有经验的专业人员操作设备。及时召开安全管理人员和全体职工安全教育警示会,认真吸取事故教训,真正把安全生产工作落到实处,从源头上杜绝安全生产事故发生。

(二)强化职工安全教育培训。陕西柞水省粮食储备库要进一步加强职工的安全教育培训,强化安全培训考核,提高培训实效,保证从业人员具备必须的安全生产知识,熟知有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握岗位操作技能,不断提升从业人员的安全意识和自我安全防护能力。  

(三)强化安全隐患排查治理。陕西柞水省粮食储备库要进一步加大隐患排查和治理,严格排查老旧库区在使用新设备时是否存在安全隐患,建立隐患排查治理责任制,对发现的隐患能立即整改的要立即整改,不能立即整改的要停产停业限期整改。

(四)强化重点危险源管控。陕西柞水省粮食储备库要针对机械伤害事故防范要求,研究制定《输粮机移动使用操作规程》,加强日常安全管理,认真落实《粮库安全生产守则》各项安全规定,坚决杜绝类似事故再次发生。



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