关于进一步加强新农合制度建设的通知

柞政办发〔2014〕82号

柞水县人民政府办公室

关于进一步加强新农合制度建设的通知

各镇人民政府，县政府有关工作部门、事业机构：

根据省合疗办《关于加强全省新农合制度建设的通知》（陕合疗组办发〔2014〕2号）和省财政厅、省人社厅、省卫计委《关于进一步加强全省城乡居民基本医疗保障管理工作的意见》（陕财办社〔2014〕69号）精神，现将我县进一步加强新农合制度建设有关事宜通知如下：

一、强化政府领导，加强协调管理

各镇、各相关部门要切实强化对新农合工作的协调、组织和领导，落实基金筹集和配套责任;加强各级新农合管理、经办机构建设，落实人员和经费。正确把握新农合基金的社会属性和设计目标，严禁为“出政绩”、“创亮点”，出台超越社会经济发展、不具科学机制、无持续发展的新农合免费医疗或变相免费等不顾基金风险、不计基金社会经济效益的一切新农合补助政策。凡是涉及新农合基金支付标准调整的各项统筹方案，必须严格按照省市要求执行。

二、合理制定方案，做好基本保障

新农合基本保障包括一般门诊补助、门诊慢性病补助、住院基本补助在内的新农合医疗费用补助。

（一）实施门诊诊次总额预付。严格按照县新农合管委会《关于切实做好2014年新农合重点工作的通知》（柞新农合管发〔2014〕1号）执行。

（二）实施门诊慢性疾病病种管理。新农合门诊慢性疾病实行病种管理，县合疗办负责建立门诊慢性疾病确诊组织，对参合慢病患者实行集体确诊、年度复核。年度被确诊为门诊慢病的参合人员，本人不再享受一般门诊统筹补助。

（三）实施住院基本补助。新农合住院基本补助实行单病种定额付费、非单病种按比例补助为主的管理模式，与新农合大病补助有机衔接。儿科患者（14周岁以下）、五官科（含口腔）患者起付线按照同级医疗机构起付线的70%执行。生理产科（阴式分娩）每例定额补助380元，病理产科（剖宫产）每例定额补助800元。同一定点医院住院前一周门诊诊断检查并连续住院治疗的患者，非单病种门诊检查费用纳入本次住院补偿范围；单病种管理的病例，门诊检查费用按55%予以补偿；镇卫生院的住院前门诊检查纳入门诊统筹补助。新农合住院基本补助的其他方面严格按照县新农合管委会《关于切实做好2014年新农合重点工作的通知》（柞新农合管发〔2014〕1号）执行。

三、扩大补助范围，推进大病保障

新农合大病保障现阶段包括新农合大病保障、新农合商业保险大病保障。切实做好大病新农合补助和民政救助的有效衔接，力争实现补助、救助无缝衔接“一站式服务”。继续做好22种大病的保障工作，启动商业保险大病保障工作。县卫生局、财政局要积极配合新启动的新农合商业保险大病保障工作；县财政局要拿出一定资金配合新农合大病保障基金，扩大大病保障基金数量，提升大病保障水平。不得从新农合基金中提取新农合商业保险大病保障经办经费、企业利润或者市场盈利。

四、深化支付改革，控制费用上涨

（一）开展住院总额预付试点。县卫生局、合疗办负责在县级医院选择科室试点，逐步推开住院总额预付模式，重点加强实施总额预付后推诿患者、服务不达标、克扣患者合疗补助等违规行为的监管。

（二）加强监管指标的规范管理。县卫生局、合疗办要加强各医疗机构的门诊日志、门诊处方、就诊人次、次均费用等指标的督导和监管，严格落实一个诊次一张处方3日药量的管理要求，监控门诊统筹定点单位月度诊次变化情况，防止出现分解诊次和年终突击消费行为。

（三）重视一、二级新农合结算。县合疗办要重视与定点医院的一级结算过程，通过一级结算有效控制医疗费用不合理上涨。同时，做好定点医院对患者的二级支付结算管理，提高单病种执行率，切实保障参合患者利益。禁止一切由新农合基金兜底的补助政策或支付方式。

五、探索制度创新，规范补助程序

（一）完善技术转诊制度。全面实行统筹区域外就诊技术转诊制度（急诊除外），县合疗办确定辖区具备技术转诊条件的医疗机构并授予其技术转诊资质。技术转诊医疗机构须定期向县合疗办报告转诊人员信息，逐步降低转诊率。新农合管理和经办机构不得办理转诊、审批业务。

（二）做好异地就诊管理工作。外出打工人员（以当地镇政府和村委会出具的证明材料为认定依据）的急诊（急诊由接诊医疗机构出具急诊诊断证明）患者住院费用新农合正常补助，非急诊住院费用补助比例在同级别定点医疗机构补助标准的基础上下降10%。因外出打工，建立有相对稳定、持久的劳动合同关系，或者农民进城居住自愿要求转换医疗保障关系（仅限于省内）的，县合疗办应该及时予以转办，转办关系时不退取个人年度内已经获得的新农合补助和个人年度新农合缴费。在非定点医院住院（急诊除外，急诊患者由接诊医疗机构出具急诊诊断证明）的参合患者，新农合一律不予补助。同时，要严格执行《商洛市新农合市内异地即时结算实施办法（试行）》（商合疗组办发〔2014〕3号）的各项政策规定。

（三）规范意外伤害补助办法。实行外伤患者核查公示制度，凡外伤患者须及时如实申请核查受伤原因，依次经接诊医疗机构初核，两名以上人员出示签字的书面证言，户口所在地村卫生室、村委会和镇卫生院、镇政府核查并签署意见后，由户口所在地村卫生室、镇卫生院公示7天，同时报送县合疗办备案；县合疗办在公示期内，及时进行最终核实，并由参合外伤患者本人或其委托代理人作出无第三方责任的书面承诺；公示期满无异议即可报销；并在每季度抽调县新农合管理委员会相关成员单位业务人员，对报销数额较大的外伤患者进行复核。在县外定点医院诊治的急诊外伤患者，一律回本县合疗办结算补助。法律不能追究责任者和未在新农合定点医院救治的病例，补助比例在同级别定点医疗机构补助标准的基础上下降10%。

（四）规范新农合报账与票据。参合人员在非“直通车”定点医疗机构发生的医疗费用，报账时间原则不得超出60个工作日，逾期不再追溯补助。按照省财政厅、省卫生厅关于印发《医疗收费票据使用管理实施细则的通知》（陕财办综〔2013〕52号）要求，对使用由财政部门监制的医疗收费发票的新农合定点医院，新农合经办机构接收“医保联”作为唯一合法的补助凭证，同时查验“收据联”；对使用税务部门监制的医疗收费发票的新农合定点医院，新农合经办机构接收“发票联”（第二联，有地方税务局监制章）作为唯一合法的补助凭证，同时查验“医保联”；新农合报销审核时，两种票据必须双联同时审核，并加盖“新农合已补偿”字样条章。

六、加强医院管理，推行分级诊疗

（一）建立分级诊疗制度。县卫生局要通过医政管理、医疗资源配置、新农合补助政策等手段建立分级诊疗制度，并通过新农合差别化补助政策拉开同一病种、不同层级医院补助档次，引导患者合理分流，充分发挥医疗资源的最优效益。

（二)加强定点医院管理。实行“谁确认、谁监管”，禁止在上级新农合管理部门确定的定点医疗机构中再选择性确定定点医疗机构。被取消新农合定点资格的医疗机构，两年内不得再申请。对非政府举办医疗机构业务用房面积、技术、人员资质、技术项目准入等进行复核，若不符合管理规范要坚决取消定点资质。

（三）建立新农合诚信服务评估制度。县合疗办要把新农合管理要求和考核结果纳入诚信服务等级评定范围，挂牌明示，动态管理，对诚信等级评定低的定点医院实行提高20%起付线或降低10%补助比例的惩罚性结算。严禁小病大养、累积门诊变住院、人情住院等违规行为。

（四）加强新农合服务协议执行管理。县合疗办要统筹考虑新农合住院总额预付制实施、医疗机构周转金等执行要求，促进定点医疗机构严格规范履行协议，强化医疗服务质量。不得以服务协议以外的任何理由收取任何违约金。

七、规范服务行为，强化制度监督

（一）严禁重复参合参保。进一步明确县卫生局、人社局各自管理保障对象的范围，县卫生局负责全县农村居民的新农合基金筹集工作，县人社局负责城镇居民的医保基金筹集工作，严禁超越职责范围收取参合参保基金，杜绝重复参合参保和报销。县卫生局、人社局在参合参保初期，要严格审定参合参保人员身份；筹资结束后，及时比对参合参保信息，发现重复参合参保者要及时予以清除，并将重复参合参保人员信息通知各定点医院。县财政局要研究建立新农合和城镇居民基本医疗保险参合参保信息对比系统，充分发挥监督职能，及时发现和杜绝重复参合参保现象发生，并扣减重复参合参保人群财政补助资金。各镇、各有关部门要深入广泛宣传“不允许重复参合参保”政策，严禁以行政手段强制中小学生参保和以专项资金垫付个人缴费重复参保，上报的参合参保人数必须与实际参合参保人数相一致。

（二）认真履行监管职责。县卫生局、卫生监督所和合疗办要切实履行新农合运行监管职责，重点对定点医疗机构的医疗服务、新农合政策执行、违规违纪问题进行督查。对出借新农合相关证件，构成套取新农合基金事实的参合户，自发现之日起全家所有参合成员12个月内均不得享受新农合各类补助；对出现管理不规范、投诉较多、次均费用连续上涨幅度较大、诚信等级低的定点医疗机构，一级结算时降低补助比例3%，降低部分由该医疗机构承担。

（三）规范县镇村三级公示制度。新农合住院补助公示内容统一由县合疗办加盖印鉴后下发县、镇定点医疗机构，各镇卫生院负责将住院补助公示资料复印下发各村卫生室公示；门诊补助公示内容由各定点医疗机构每月报账后加盖单位印鉴在各自公示栏内公示，公示内容不得侵犯个人隐私（应删除疾病名称及电话号码）；各医疗机构要落实专人负责公示工作。

八、完善信息系统，加强能力建设

县合疗办要进一步完善计算机管理系统功能，积极做好与省级新农合计算机平台的对接，尽快实现新农合运行信息的互联互通与共享。同时，要加强部门协作和沟通，不断提高自身能力建设，科学、合理、简便地设置工作岗位，明确职责和任务，不断优化业务流程；严格执行财经纪律和基金财务、财会制度，按照中央八项规定要求，规范工作行为，防止“人情报销、关系报销”和一切危害基金使用安全的问题发生。

九、采取多种形式，层层宣传引导

县财政局要安排落实新农合宣传费用，县卫生局、合疗办要经常组织有实效的宣传工作，把群众的参合权利与义务、受益与补偿等政策宣传到千家万户；向定点医疗机构宣传新农合的管理要求，要求各定点医疗机构落实床头“一对一”宣传措施，教育和引导参合群众合理利用医疗资源，就近方便就医，防止过度和盲目利用优质医疗资源；向相关部门宣传贯彻落实上级的政策、规定与管理要求，构建新农合制度建设的和谐氛围。

柞水县人民政府办公室

2014年10月20日