柞水县新农合政策解读

一、如何加入新型农村合作医疗？

凡在我县户籍管理部门登记的农村居民均属参合对象，以户为单位（以户口簿为依据）全员参加（含外出务工人员）。在2016年11月1日至2016年12月20日期间到所在地村委会每人缴纳150元的新农合基金，并由村委会开具统一的筹资发票。从2010年开始，对未连续参加新农合的，再次申请新农合必须补交中断期间个人应缴纳的资金，否则该成员患病后不能享受新农合报销。严禁既参加新农合又参加城镇居民医保的重复参保行为。参合人员年度内因省内户口迁移需要转移新农合关系者需提供：1、迁出方合疗证原件和复印件；2、迁出方当年缴纳合疗基金的原始票据和复印件；3、迁出人身份证；4、迁出方、迁入方户口本原件和复印件。修改参合信息需提供的证件：1、合疗证原件；2、当年缴纳合疗基金的原始票据；3、参合信息变更人身份证；4、户口本原件。

二、新农合报销的相关规定有哪些？

1、门诊、门诊慢病、住院报销封顶线每人每年15万元，新农合大病保险报销封顶线每人每年15万元。

2、新农合健康扶贫优惠按年度省、市、县动态调整的政策执行。

3、当年出生的新生儿随父或随母享受报销。

三、新农合住院报销的相关规定有哪些？

1、单病种定额付费模式（100种）：执行入、出院判定标准和单病种定额付费标准；儿童白血病、儿童先心病纳入重大疾病补助范围，补助70%；生理产科（阴式分娩）每例定额补助380元，病理产科（剖宫产）每例定额补助800元。

2、非单病种分级按比例补偿模式：一级医院设起付线300元，补助比例90%。县级二级医院设起付线800元，补助比例75%。市中心医院设起付线1800元，补助比例60%；市中医医院、市妇幼保健院、市第二人民医院、市生殖保健中心、商洛疗养院附属医院、商洛仁爱医院设起付线1200元，补助比例65%。省级二级医院、三级医院分别设起付线2000元、3000元，补助比例分别60%和55%。

3、对于确因特殊原因的急诊和外出务工人员在未实行“直通车”报销的定点医疗机构就诊者，所有费用个人全额垫付，出院后按规定到县合疗办办理补偿手续。

4、在非定点医疗机构住院（急诊除外，急诊患者由接诊医疗机构出具急诊诊断证明）的患者，新农合一律不予报销。

5、儿科患者（14周岁以下）、五官科（含口腔）患者起付线按照同级医疗机构起付线的70%执行。

6、同一定点医院住院前一周门诊诊断、检查、急救并连续住院治疗的患者，非单病种门诊检查费用纳入本次住院补偿范围；单病种管理的病例，门诊检查费用按55%补偿。

7、院前急救病人死亡的，取消起付线，按住院统筹报销，计一个住院人次。

8、住院期间，因本院不具备条件，需进一步检查，经该院同意在其它医院产生的费用列入本院住院补偿范围。

9、80岁以上、90岁以上老人在县级及以上定点医疗机构住院合规费用分别按80%、90%补偿。

10、普通结核病住院病人，二级、三级定点医疗机构分别报销80%和70%；三级综合定点医院精神类疾病住院患者，执行二级医疗机构起付线，报销比例不变。

四、门诊慢病报销有哪些规定？

1、门诊慢病包括Ⅰ类疾病（10种）：尿毒症三期肾透析，恶性肿瘤放、化疗，各类器官移植后用药，白血病，系统性红斑狼疮，再障，狂犬病，血友病，艾滋病，矽肺病；Ⅱ类（10种）：老慢支，心脑血管疾病康复期，糖尿病伴并发症，精神病，结核病（非项目支持费用），类风湿病，慢性肝病，癫痫，慢性肾病，支气管哮喘。尿毒症三期肾透析，恶性肿瘤放、化疗，各类器官移植后用药，白血病，系统性红斑狼疮，再障。

2、门诊慢病实行认定备案、集中管理制度，县级医疗机构对本医疗机构认定备案的病人实行集中管理，制定具体的诊疗方案，外出检查、购药须经院方审核及县合疗办同意，方纳入报销；在其他医疗机构就诊的门诊慢病在县新农合经办中心备案。县级医疗机构门诊慢病的认定备案遵循以下程序：患者持相关证明申请—定点医疗机构门诊慢病管理科按标准初认—县级医疗机构技术小组复核—报县新农合经办中心确认—县级医疗机构按确认表上传网络管理；在县新农合经办中心备案的门诊慢病直接实行网络管理。

3、门诊慢病患者申请认定备案需提供以下材料:户口本，合疗本，年度参合缴费发票，有效诊断证明（二级及以上医院），检查报告单（二级及以上医院），门诊病历和最近一次住院病历。

4、门诊慢病补偿时需提供以下材料:户口本复印件，合疗本复印件，年度参合缴费发票，有效的诊断证明（二级及以上医院），与本疾病有关的检查报告单、医疗文书（二级及以上新农合定点医疗机构），门诊病历，所开具药品处方，有效门诊费用发票（卫生室、门诊部、县内大药房、个体诊所、个体药店发票不予采用），门诊慢病认定备案表。

5、补偿办法：补偿起付线为200元，补偿比例75%。Ⅰ类病种年最高补偿限额为10000元，Ⅱ类病种年最高补偿限额为5000元，每年12月结算一次。

6、在定点医疗机构实施门诊放化疗、肾透析、器官移植术后服抗排斥药等病种，可累计疗程费用，只设一次起付线，不受病种补偿封顶线限制，持门诊病历等资料，按住院报销办法执行，计入住院人次。

7、年度被确诊为门诊慢病的参合人员，本人不再享受一般门诊统筹补助。

五、门诊统筹诊次总额预付政策规定有哪些？

1、新农合门诊统筹只在镇村两级开展，按照省、市统一要求实行门诊统筹诊次总额预付制和按季度门诊诊次指标控制，主要目的是维护全体参合农民的共同利益，遏制随意分解诊次套取“一般诊疗费”行为，进一步提高全体参合群众受益率。在实际运行过程中，我县一方面严格执行省、市门诊统筹诊次总额预付制度，另一方面将所下达的季度内门诊统筹诊次控制指标只作为“一般诊疗费”的控制，药品和其他医疗费用的报销不受诊次指标影响，确保每一位正常就医的门诊患者都能及时享受报销。

2、在门诊统筹镇、村医疗机构次均合规费用分别报销65%、75%，次均报销费用限额分别为35元、24元,年个人门诊医药费用报销封顶线为100元，年个人减免一般诊疗费封顶线为30元。个人门诊账户使用明细情况，在县合疗办可登录新农合专网查询；个人门诊账户当年累计使用金额，在本镇、村医疗机构均可登录新农合专网查询。

3、镇卫生院的住院前门诊检查纳入门诊统筹补助。

4、对确诊的疑似狂犬病患病动物咬伤患者的一般处置和应用狂犬疫苗进行预防性治疗的费用，纳入门诊报销70%。对于结核病患者经门诊筛查，按照确定的服务包内容和费用标准，经公共卫生专项费用补助后，剩余部分新农合门诊报销70%；对于结核病门诊、精神类疾病门诊的统筹报销放宽到县级医疗机构，报销比例同镇卫生院的门诊报销比例。

六、新农合大病保险报销政策规定有哪些？

按农民参合人数每人30元提取新农合大病保险基金，对参合对象住院费用按现行新农合政策规定报销后，个人自付部分的合规住院医疗费达到1万元以上的部分，纳入大病医疗保险范围。自付1万元（不含）至3万元（含）的部分按60%报销；自付3万元（不含）至10万元（含）的部分按70%报销；自付10万元（不含）以上的部分按80%报销，封顶线15万元。具体由大病保险经办机构（县人寿保险公司）按规定核算，核算办法：【（住院总费用-新农合补偿数-自费费用-新农合起付线）×55%-大病保险1万元起付线】×报销比例。

七、不属于我县新农合大病统筹报销范围的情况有那些？

1、未在统筹有效期限之内者；

2、单病种不符合“入院判定标准”者，非单病种有效费用未达规定起付线标准者；

3、超出新农合基本用药目录范围药品费用；

4、超出定点医疗机构就医报销范围的费用；

5、住院病人的输血和血液制品费用（急诊抢救、手术用血、特殊疾病必须使用的白蛋白除外）；

6、挂号费、会诊费、点名和预约手术（检查、治疗）费、会诊交通费、医疗咨询费、优质优价费（指医院开设的特诊及优质优价病房）、优生优价费、气功诊疗费、食疗、体疗费，特别营养费；

7、住院病人的伙食费、住院陪人费、调温费、电话费、损害公物赔偿费、就医路费、救护车费；

8、违法犯罪、自杀自残、酗酒、计划生育手术以及打架斗殴、交通事故、工伤（有其他责任人）等有第三方责任的；

9、新生儿生活（奶粉、尿不湿等）及与生活相关（宝宝纪念册、纪念币、照片、摄像、剪脐带、脐带血保存、胎毛纪念品等）和预防保健类的费用；

10、各种保健、健美、整容、美容及自用的按摩、理疗器具、磁疗用品，家庭自备的各种诊治材料和器具；

11、家庭病床医药费用；

12、治疗期间与病情无关的医药费等。

八、县外新农合住院定点医疗机构有哪些？

1、市级定点医疗机构（7个）：市中心医院，市中医院，商洛职业技术学院附属医院，市妇幼保健院，市疗养院附属医院，商洛市生殖保健中心，商洛仁爱医院，均实行“直通车”报销。

2、省级定点医院（54个）：省医院，省结核病院，陕西中医学院附属医院，陕西中医学院第二附属医院，省肿瘤医院，省妇幼保健院（西北妇女儿童医院），西安交大一附院，西安交大二附院，西安交通大学口腔医院，西京医院，唐都医院，第四军医大学口腔医院，武警陕西省总队医院，解放军四五一医院，兵器工业五二一医院（外科、妇产科），省中医医院，西安中医脑病医院，西安市中医院，西安医学院第一附属医院，西安医学院第二附属医院，省传染病院，省第二人民医院，省第四人民医院，延安大学附属医院，西安高新医院，长安医院，省博爱医院（省康复医院），陕西省友谊医院（综合），西安市精神卫生中心，西安市儿童医院，西安市结核病医院，西电集团医院，西安市中心医院，西安市红十字会医院（骨伤疾病），西安市第一医院，西安市第四医院，西安市第五医院（风湿疾病专项），西安市第九医院，咸阳市中心医院，延安大学咸阳医院（中铁二十局中心医院），西安马应龙肛肠医院，解放军323医院，西安市北方医院，咸阳肿瘤医院，西安凤城医院，西安爱尔古城眼科医院（眼科专科）、陕西省核工业215医院（综合）、陕西糖尿病医院（糖尿病专科）、陕西天伦不孕不育医院（妇科、不孕不育专科）、中航工业西安医院（综合）、西安仲德骨科医院（骨科专科）、西安唐城医院（综合）、西安医学高等专科学校附属医院（综合）、西安中医肾病医院（肾病专科）；其中：西安交大一附院、西安交大二附院、省医院、省结核病院、长安医院、西安市中心医院、省博爱医院（省康复医院）、西安中医脑病医院、西安高新医院、西安医学院附属医院、延安大学咸阳医院、省中医医院、省妇幼保健院（西北妇女儿童医院）、省第二人民医院、省第四人民医院、武警陕西省总队医院、西安马应龙肛肠医院、西安市儿童医院18家医院实行“直通车”报销。

九、参合患者住院报销需提供那些材料？

在本县境内定点医疗机构住院的参合患者需提供：1、合疗证原件和复印件；2、户口本原件和复印件；3、当年缴纳合疗基金的原始票据和复印件；4、信用联社“惠农卡”卡号；5、外伤患者须提供《意外伤害核查补偿申请公示表》；6、住院分娩者须提供准生证、出生医学证明等复印件 。在县外定点医疗机构住院的参合患者，除提供以上规定的证件和资料外，还需提供：诊断证明原件，每日费用清单，住院结算单和完整住院病历复印件等资料。所有资料送到户口所在地卫生院报解。县外就医实行技术转诊制度，参合患者原则是在县境内就医就诊治疗，确需转诊的由初诊机构开具转诊单；未经技术转诊，患者要求转诊转院的，所发生的医药费用，在新农合补偿时按分级诊疗政策下浮报销比例。

十、外伤患者如何办理审批手续？

外伤患者在受伤后3日内填写《柞水县新农合意外伤害核查补偿申请公示表》（一式三份）→接诊医疗机构初核受伤原因并签署意见→两名以上人员（知情人）出示签字的书面证言（附在表后）→户口所在地村卫生室核查、签署意见并留存一份公示→户口所在地村委会调查并签署意见→户口所在地镇卫生院核查、签署意见再留存一份公示→户口所在地镇政府调查并签署意见→报送县合疗办一份公示备案（同时参合外伤患者本人或其委托代理人作出无第三方责任的书面承诺）→自在县合疗办备案公示期内，县合疗办进行最终核实→7天公示期满无异议即通知办理相关手续。